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Ulcera gastrica perforata - cause, sintomi e trattamento

Ulcere gastriche e duodenali perforate - una delle malattie più gravi della cavità addominale. La perforazione è una complicanza grave dell'ulcera gastrica e l'ulcera duodenale si verifica spesso, prendendo il secondo posto dopo appendicite acuta.

Come con altre malattie acute della cavità addominale, con ulcera perforata, precoce negoziabilità, tempestiva diagnosi e intervento chirurgico sono un prerequisito per un esito favorevole.

Nonostante tutti i risultati degli ultimi decenni nel trattamento dell'ulcera peptica, la frequenza delle ulcere perforate raggiunge il 10%. Rappresentano fino a un quarto di tutte le complicanze dell'ulcera peptica e delle ulcere sintomatiche. Più spesso è osservato negli uomini. Inoltre, uno stato formidabile può finire non solo con un'operazione, ma anche con un risultato fatale.

cause di

Perché si sviluppa l'ulcera gastrica perforata, e che cos'è? L'ulcera perforata non è una malattia indipendente, ma una complicazione di un'ulcera allo stomaco. La perforazione è essenzialmente l'emergere di un foro passante nella parete dello stomaco e l'espirazione del contenuto dello stomaco nella cavità addominale del paziente e della sua parte.

Questo fenomeno è molto pericoloso di per sé, un numero sufficientemente elevato di decessi si verifica nei casi in cui la diagnosi della malattia è stata effettuata troppo tardi, o nel caso in cui il paziente ha ignorato le semplici regole di trattamento e recupero dopo l'intervento chirurgico.

Alcuni fattori contribuiscono alla perforazione della parete dell'organo:

  • mancanza di trattamento delle ulcere acute;
  • gravi violazioni della dieta;
  • eccesso di cibo severo;
  • situazioni stressanti frequenti, costante stress mentale e mentale;
  • esercizio fisico intenso e aumento della pressione all'interno della cavità addominale;
  • uso a lungo termine di glucocorticosteroidi e preparati di acido salicilico.

Come puoi vedere, le cause dello sviluppo di questa malattia possono essere facilmente prevenute se consideri attentamente la tua salute.

Sintomi di ulcera gastrica perforata

Nel caso di un'ulcera perforata, la gravità dei sintomi dipende dalla forma clinica della perforazione. Potrebbe essere:

  • tipico, quando il contenuto dello stomaco scorre immediatamente nella cavità addominale (fino all'80-95%);
  • atipica (perforazione coperta), se il foro formato è coperto da un omento o da un altro corpo adiacente (circa il 5-9%).

L'immagine classica dei segni di ulcera perforata si osserva quando la perforazione nella cavità addominale libera si verifica nel 90% dei casi. Si distingue 3 periodi:

  • shock addominale primario (infiammazione chimica);
  • periodo di latenza (batterico);
  • peritonite purulenta diffusa.

I precursori della perforazione possono essere:

  • aumento del dolore nel paziente;
  • brividi;
  • nausea;
  • Vomito "senza causa";
  • bocca secca

Poi c'è un improvviso cambiamento nel modello della malattia. Il paziente appare:

  • intenso dolore bruciante, che di solito è paragonato a un colpo di pugnale;
  • la debolezza;
  • più veloce, quindi abbassare la frequenza cardiaca;
  • caduta della pressione sanguigna con perdita di coscienza e talvolta anche con lo sviluppo di uno shock.

Fase dello shock del dolore

Durante questo periodo, il paziente avverte un dolore acuto nell'addome. I pazienti lo confrontano con un colpo di pugnale: è un dolore acuto, forte e acuto. In questo momento, può verificarsi vomito, è difficile per il paziente alzarsi, la sua pelle è pallida e il sudore freddo può uscire.

La respirazione è rapida e superficiale, con un dolore respiratorio profondo, la pressione arteriosa si abbassa, ma l'impulso rimane entro il range normale: 73-80 battiti al minuto. Quando i muscoli addominali dell'ulcera duodenale perforata sono tese, quindi la sensazione è difficile.

Periodo nascosto

La durata del secondo periodo, di norma, è di 6-12 ore. I sintomi includono quanto segue:

  • la faccia acquisisce il colore normale;
  • impulso, pressione e temperatura tornano alla normalità;
  • sono assenti la respirazione superficiale, la secchezza e la scarsità della lingua;
  • il dolore si placa (con il flusso del contenuto dello stomaco lungo il canale laterale destro, il dolore rimane, ma diventa meno intenso e diventa localizzato).

Di norma, durante questo periodo, i pazienti sono fiduciosi che la malattia si è ritirata e sono riluttanti a farsi esaminare, esitare prima di accettare un intervento chirurgico.

peritonite

La transizione della malattia allo stadio di peritonite diffusa avviene entro la fine del primo giorno. Le sensazioni dolorose ritornano in una forma ancora più pronunciata, diventando insopportabili. Il paziente soffre di nausea, vomito. A volte si unisce al singhiozzo. La temperatura corporea sale a 38 gradi C.

L'addome si gonfia, mentre si ascoltano i rumori intestinali con uno stetoscopio ci sono rumori molto deboli, ma a volte si sente solo il silenzio.

diagnostica

La base della diagnosi di ulcera gastrica perforata è un interrogatorio dettagliato del paziente e dell'ispezione. Poiché in alcuni casi il paziente arriva al medico nel secondo periodo della malattia, quando i sintomi non sono espressi, è possibile commettere un errore.

Pertanto, quando è necessario un sospetto di perforazione per condurre un'indagine completa:

  1. Diagnostica a raggi X. Con il suo aiuto, è possibile determinare l'aria nella cavità addominale (nell'80% dei casi). Allo stesso tempo, è necessario differenziarlo dai segni dell'intestino aerato per le sue caratteristiche caratteristiche ("hemilunus subfrenico").
  2. Endoscopia. Viene utilizzato in caso di risultati negativi degli studi radiografici, ma in caso di sospetto di perforazione. Consente di determinare la presenza di ulcera peptica, la localizzazione del focolaio. Lo studio è condotto utilizzando il gonfiaggio dell'aria, che aiuta a determinare il quadro clinico reale.
  3. La laparoscopia diagnostica è il metodo più sensibile per rilevare l'ulcera gastrica perforata, il gas e l'effusione nella cavità addominale libera.

Nell'analisi clinica del sangue ci saranno tutti i segni di infiammazione (aumento della VES, livello dei leucociti pugnalati) e quando il livello di emoglobina diminuisce, il livello di emorragia diminuisce.

Ulcera gastrica perforata: operazione

Il trattamento dell'ulcera gastrica perforata è solo chirurgico e l'operazione deve essere eseguita il prima possibile, perché nel terzo periodo della malattia potrebbe già essere priva di significato.

La scelta complessiva del beneficio operativo dipende da:

  1. Il tempo trascorso dall'esordio della malattia.
  2. Proprietà delle ulcere (origine, localizzazione).
  3. La gravità dei fenomeni di peritonite e la sua prevalenza.
  4. L'età del paziente e la presenza di gravi comorbidità.
  5. Le capacità tecniche dell'ospedale e le competenze dell'équipe medica.

L'operazione per l'ulcera gastrica perforata nella maggior parte dei casi viene effettuata per mezzo di una laparotomia classica (dissezione della parete addominale anteriore). Questo è determinato dalla necessità di una revisione completa degli organi addominali. A volte è possibile eseguire la sutura di piccole perforazioni, usando il metodo della laparoscopia (attraverso una puntura della parete addominale).

dieta

Dopo l'operazione per l'ulcera perforata, la dieta si basa su un apporto limitato di sale, liquidi e carboidrati semplici (zucchero, cioccolato, prodotti da forno, ecc.). Il secondo giorno dopo l'intervento, somministrano acqua minerale, tè leggero e gelatina di frutta con una piccola quantità di zucchero.

10 giorni dopo l'operazione, le patate vengono avviate al paziente sotto forma di purè di patate, così come la zucca e le carote bollite. Tutto il cibo deve essere morbido, non piccante, non salato, non untuoso. Il pane può essere aggiunto al menu solo in un mese.

I principi base della dieta:

  1. Il numero giornaliero di pasti fino a 6 volte in piccole porzioni.
  2. Tutti i prodotti accettati devono essere puri o semi-liquidi.
  3. La cottura deve essere al vapore o bollita.
  4. Il sale deve essere assunto in quantità limitata.
  5. Dovresti anche limitare l'assunzione di carboidrati semplici (zucchero, cioccolato, pasticcini) e liquidi.

In generale, dopo l'intervento chirurgico per un'ulcera perforata, è necessario seguire una dieta speciale per 3-6 mesi.

prospettiva

L'assenza di un trattamento chirurgico porta alla morte nella prossima settimana dopo la perforazione, in quasi tutti i casi. Durante il trattamento chirurgico, la mortalità postoperatoria media è del 5-8% delle varie complicanze associate alla gravità generale della condizione, dell'età e delle comorbilità del paziente.

Secondo le statistiche, prima veniva eseguita l'operazione, minore era il rischio di morte. Ad esempio, quando si esegue un'operazione nelle prime 6 ore, il rischio è fino al 4%, dopo 12 ore - 20%, dopo 24 ore - 40% e oltre.

Qual è l'ulcera gastrica perforata

L'ulcera gastrica perforata si sviluppa spesso negli uomini in età lavorativa o in età avanzata. Ci sono casi di diagnosi di ulcere perforate nei bambini sotto i 10 anni di età. Le donne sono meno sensibili a causa della produzione regolare di estrogeni, un ormone femminile che può normalizzare l'attività delle ghiandole secretorie nello stomaco. Ulcera gastrica perforata registrata nell'ICD-10 nel gruppo di malattie K25.

Ulcere perforate - una causa comune di morte nei pazienti con ulcera gastrica. La causa di alta mortalità è in assenza di segni clinici, nel 70% dei casi le ulcere perforate sono "silenti" e non sono accompagnate da segnali di pericolo fino alla perforazione.

L'ulcera perforata come una patologia procede in più fasi:

  • quello iniziale è caratterizzato da una durata fino a 6 ore dal momento della perforazione dello stomaco, il succo gastrico aspro e il contenuto sono versati nel peritoneo, causando un intenso danno chimico ai tessuti;
  • il secondo stadio (12 ore dopo la perforazione) è associato a un processo attivo di produzione dell'essudato;
  • il terzo stadio (fino a 24 ore dal momento della perforazione) è associato allo sviluppo di peritonite purulenta, la formazione di ascessi inter-intestinali.

In gastroenterologia, la classificazione dell'ulcera gastrica perforata viene effettuata sulla base di:

  • caratteristiche eziologiche (perforazione di ulcere acute o croniche, perforazione dovuta a tumori maligni, esposizione a flora patogena o trombosi a causa della lenta circolazione);
  • localizzazione (presenza di ulcere perforate nel corpo dello stomaco, antrale, aree cardiache, nel fondo o piloro; ulcere duodenali perforate - bulbo e post-bulbar);
  • stadi di peritonite (purulenta, chimica, infettiva, versata).

Particolarmente degno di nota è la divisione della patologia basata su forme cliniche. Da questa posizione spicca:

  • classica ulcera perforata con sfondamento e scadenza del contenuto dello stomaco nella cavità peritoneale libera;
  • atipico - una svolta con versamento avviene nell'uo- tento, nella fibra retroperitoneale, nella formazione addominale che si forma e separata dalle aderenze;
  • perforazione combinata con sanguinamento (lieve, moderata o massiccia).

Fattori di rischio

Le ragioni che aumentano il rischio di ulcere gastriche perforate sono associate alla presenza di patologie dell'organo acuto e cronico, principalmente l'ulcera peptica. Il secondo motivo più importante è l'infezione da Helicobacter pylori, con la riproduzione attiva dei batteri nella cavità dello stomaco, si sviluppa un processo infiammatorio che porta a un assottigliamento della mucosa e alla comparsa di difetti profondi.

Altre ragioni sono meno significative, ma possono provocare lo sviluppo della malattia:

  • circolazione lenta;
  • infiammazione lenta prolungata attorno ai difetti dello strato epiteliale interno dello stomaco;
  • Malattie vascolari sistemiche - aterosclerosi;
  • malattie respiratorie;
  • mancato rispetto del regime di lavoro e di riposo;
  • cattiva alimentazione, compresa alimentazione eccessiva, abuso di cibi grassi e piccanti, cibo spazzatura;
  • trattamento a lungo termine con farmaci con effetti aggressivi sulla mucosa gastrointestinale;
  • esposizione regolare a situazioni traumatiche, compresi i disturbi mentali accertati;
  • assumere alcol e nicotina per un lungo periodo;
  • suscettibilità genetica al danno della mucosa gastrica e del duodeno;
  • patologia cronica del tubo digerente.

Con una storia di perforazione dell'ulcera gastrica delle sue pareti può essere attivato da:

  • recidiva della malattia;
  • errori nell'alimentazione (assunzione di cibi piccanti e salati);
  • eccesso di cibo (a causa dell'eccessivo stiramento della cavità dello stomaco);
  • aumento dell'acidità delle secrezioni gastriche;
  • intenso e improvviso sforzo fisico.

Manifestazioni cliniche

Segni di ulcere perforate appaiono brillantemente. Prima della perforazione (diversi giorni), il 20% dei pazienti sperimenta un moderato dolore allo stomaco. La forma classica della patologia è accompagnata da una svolta delle ulcere con l'ingresso di masse gastriche acide nella cavità addominale.

Il processo è accompagnato da sintomi tipici:

  • il dolore, la cui intensità varia a seconda dello stadio della malattia - al momento della perforazione e nelle successive 4-6 ore, il dolore è acuto, intollerabile, irradiato verso l'ombelico o il lato destro; dopo 6 ore, il dolore diminuisce a causa di una diminuzione della concentrazione di acido cloridrico;
  • la parete addominale anteriore è fortemente accentuata, ha un aspetto "simile a un pavimento";
  • la pelle diventa pallida, il paziente diventa coperto di sudore freddo appiccicoso;
  • abbassare la pressione arteriosa si sviluppa gradualmente;
  • un aumento della temperatura, fino a uno stato febbrile, è caratteristico dello stadio della peritonite batterica;
  • aumento della frequenza cardiaca;
  • mancanza di respiro, respiro paradossale;
  • dolore su tutta la superficie esterna del peritoneo con esame delle dita;
  • nausea e abbondante vomito ripetuto;
  • la lingua è coperta da una fioritura grigiastra;
  • violazione del processo di minzione - la minzione diventa rara, nelle ultime tappe si interrompe del tutto.

Un segno specifico è l'aspetto e il comportamento del paziente. Una persona con un'ulcera perforata tende ad assumere una posizione sdraiata sul lato destro, con le ginocchia piegate e le gambe il più basse possibile verso lo stomaco. Quindi il dolore si sente meno. L'espressione facciale ha uno sguardo addolorato, la persona è letargica e inibita. Dopo 6 ore, il dolore è significativamente ridotto e molte persone pensano che le loro condizioni siano tornate alla normalità, ma questo è un equivoco. Dopo 12-24 ore, lo stato di salute si deteriora bruscamente, tutti i sintomi elencati appaiono nella massima misura sullo sfondo di intossicazione e un processo settico attivo.

diagnostica

L'esame per sospetta ulcera perforata è complesso e deve essere effettuato il prima possibile. Specialisti la cui esperienza nella diagnostica patologica è un gastroenterologo e un chirurgo. Le difficoltà di diagnosi sono causate dalla somiglianza di sintomi di un'ulcera perforata e altre patologie acute della cavità addominale, perciò è importante differenziarsi da:

  • un attacco di appendicite;
  • colecistite in recidiva;
  • un attacco di colica epatica acuta, renale;
  • dissezione dell'aneurisma nell'aorta del peritoneo;
  • pancreatite nella fase acuta;
  • infarto miocardico;
  • trombosi;
  • polmonite del polmone inferiore;
  • pleurite;
  • pneumotorace.

Con una storia di ulcere gastriche e duodenali, il compito è semplificato. L'obiettivo principale dell'indagine è determinare la presenza di fluidi e gas nel peritoneo, l'identificazione di difetti ulcerativi e fori perforati. Misure diagnostiche complesse richieste per:

  • esame primario con palpazione della parete addominale;
  • emocromo completo come indicatore dell'intensità del processo infiammatorio, durante la perforazione dell'ulcera, le letture di ESR, i neutrofili a banda, i leucociti raggiungono un massimo assoluto sopra il normale;
  • la radiografia generale è necessaria per rilevare la presenza di gas libero nella cavità addominale; affidabilità del metodo oltre l'80%;
  • La TC degli organi peritoneali permette di stabilire visivamente non solo l'accumulo di gas, ma anche la presenza di fluido, ipertrofia dei legamenti gastrici e l'ulcera stessa; contenuto informativo di CT superiore al 98%;
  • l'esame endoscopico è indicato per chiarire la diagnosi, se vi sono dubbi dopo altre procedure diagnostiche; l'endoscopia aiuta a stabilire l'esatta localizzazione delle ulcere;
  • l'ecografia degli organi peritoneali, come metodo accurato e conveniente, rivela l'accumulo di gas, fluidi e ipertrofia delle pareti gastriche;
  • l'esofagogastroduodenoscopia è indicata per confermare la diagnosi in assenza di gas nello spazio peritoneale e l'impossibilità di radiografia; EGDS visualizza la posizione e la dimensione dei difetti perforati, la presenza di emorragie, aiuta a scegliere le tattiche ottimali per il successivo trattamento;
  • laparoscopia viene eseguita per l'analisi qualitativa e quantitativa del versamento peritoneale; ma ha molte controindicazioni: sovrappeso, presenza di aderenze, bassa coagulazione del sangue, ernia del volume sulla parete anteriore del peritoneo, condizione grave del paziente;
  • L'ECG è necessario per valutare il funzionamento del sistema cardiovascolare, per identificare le disfunzioni nel ritmo.

terapia

Trattamento per l'ulcera perforata confermata chirurgica. Gli obiettivi principali della terapia sono la conservazione della vita del paziente, l'eliminazione delle ulcere, la lotta contro la peritonite. Ulteriore trattamento è volto a eliminare la malattia sottostante che ha portato alla perforazione. L'operazione per l'ulcera perforata viene eseguita dopo un'attenta preparazione del paziente - pulizia (drenaggio) della cavità gastrica dal contenuto, stabilizzazione della pressione sanguigna.

Prima di un intervento chirurgico, assicurati di valutare:

  • intervallo di tempo dall'insorgenza della malattia;
  • la posizione dell'ulcera, il volume, la causa principale;
  • area di peritonite;
  • la presenza di malattie associate.

La perforazione dell'ulcera è considerata un'emergenza, l'assistenza medica è fornita in modalità di emergenza con la chirurgia, la terapia farmacologica e l'organizzazione della dieta. Nella pratica gastroenterologica, ci sono casi in cui il trattamento delle ulcere perforate è effettuato in modo conservativo. Ma il rifiuto dell'intervento chirurgico è possibile solo se il paziente ha sintomi somatici concomitanti del tipo scompensato o il suo rifiuto dell'operazione.

Il trattamento farmacologico viene eseguito alle condizioni - il paziente non ha più di 70 anni, sono trascorse meno di 12 ore dal momento della perforazione, i conteggi ematici sono relativamente stabili. La terapia farmacologica prevede l'assunzione di:

  • antidolorifici mediante somministrazione interna;
  • antibiotici ad alto dosaggio per via endovenosa o intramuscolare;
  • farmaci per sopprimere i processi secretori;
  • farmaci contro la flora di Helicobacter;
  • significa con un orientamento disintossicante.

Il trattamento mediante intervento chirurgico viene eseguito in diverse versioni: chiusura della perforazione, escissione del difetto, resezione dell'organo. Nella pratica chirurgica, cercano di eseguire operazioni di conservazione degli organi - la sutura o la chiusura dell'ulcera. I metodi radicali sono più traumatici e sono associati a un pesante periodo di recupero dopo l'intervento.

La sutura è effettuata alla presenza di una complicazione nella forma di peritonite e il tempo a partire dal momento di perforazione non è più di 6 ore. Il metodo è spesso usato in individui di mezza età con una storia di ulcera gastrica acuta. La tecnica dell'operazione consiste nel rimuovere il difetto e nel cucire il foro applicando suture sero-muscolari longitudinali. Installazione obbligatoria di drenaggio temporaneo.

L'escissione del difetto ulcerativo viene eseguita in presenza di stenosi pilorica, emorragia massiva, ulcere kalezny (con superficie non curativa e contorni chiari e rigidi), aree del volume di perforazione. Ulcere malignità - degenerazione in un tumore maligno - è un'indicazione del 100% per la sua escissione. L'escissione può essere eseguita utilizzando varianti minimamente invasive (laparoscopia, endoscopia) in presenza di piccoli difetti perforati localizzati sulla parete gastrica anteriore. Contemporaneamente alla rimozione dell'ulcera, il nervo vago, che è responsabile del passaggio degli impulsi nervosi nello stomaco, viene ligato.

La risezione come metodo traumatico di intervento è effettuata alla presenza di indizi severi - grandi ulcere perforato (con un diametro di perforazione di più di 20 mm), con orli kaleznymi, sospetto di degenerazione maligna, perforazioni periodiche. La resezione non viene eseguita per i pazienti anziani (oltre i 65 anni) o quelli con malattie gravi concomitanti (dal tratto gastrointestinale, sistema cardiovascolare). La rimozione di parte dello stomaco porta alla disabilità.

dieta

Nel periodo postoperatorio, è importante che i pazienti seguano una dieta, il cui scopo è quello di proteggere lo stomaco dall'aumento dello stress, accelerare il processo di guarigione e ripristinare la motilità gastrointestinale e prevenire la recidiva della perforazione. Una dieta rigorosa per l'ulcera gastrica perforata nel periodo postoperatorio può durare fino a sei mesi. La dieta si sta espandendo molto lentamente.

Principi della nutrizione dietetica:

  • il numero totale di pasti al giorno è di almeno 5-6 porzioni di volume modesto (200-250 g);
  • la consistenza dei piatti è semi-fluida, sotto forma di un poltiglia omogeneo;
  • I migliori metodi di cottura: bollire in acqua o al vapore;
  • sale bruscamente limite;
  • l'ingestione di carboidrati di alimenti e liquidi è soggetta a restrizioni.

Nel periodo postoperatorio dopo 48 ore, al paziente è permesso di bere acqua, gelatina non zuccherata, tè leggermente addolcito. 72 ore dopo l'operazione, un decotto di bacche di rosa selvatica, zuppe macinate e pappe mucose vengono introdotti nella dieta. Dopo 1,5 settimane, il paziente può mangiare purea di verdure di patate e zucchine, pirofile di carne, soufflé di pesce. Con una salute soddisfacente iniziano a introdurre prodotti lattiero caseari - ricotta a basso contenuto di grassi, yogurt senza additivi. I prodotti da forno possono essere utilizzati dopo 1-1,5 mesi.

Le persone che hanno subito un intervento chirurgico per ulcere gastriche perforate devono osservare i principi di un'alimentazione sana per tutta la vita. E 'vietato consumare alcol, cibi piccanti e sottaceti con aceto, cibo contenente coloranti e additivi (patatine, fast food). Mancanza di mangiare correttamente può causare una ricaduta della malattia.

prospettiva

La prognosi per il recupero dall'ulcera gastrica perforata è direttamente correlata al fattore età, alla presenza di comorbidità (oncologia, immunodeficienza, epatopatia). Nelle persone di età superiore ai 65-70 anni con grandi ulcere perforate, la mortalità nel periodo postoperatorio raggiunge oltre il 40%. La presenza di ulcere da studio nell'ulcera gastrica nel 70% dei casi porta alla morte. La perforazione non trattata nel 100% dei casi porta alla morte del paziente entro 5-7 giorni. Nelle persone di età compresa tra 20 e 50 anni, con perforazione primaria e trattamento tempestivo, la mortalità non supera il 4%, la prognosi per la cura è favorevole.

Le misure preventive di una natura specifica nell'ulcera perforata sono assenti. L'unica cosa che può ridurre il rischio di perforazione è la diagnosi precoce e una terapia adeguata dell'ulcera gastrica e dell'ulcera duodenale, oltre a uno stile di vita sano.

I principali sintomi di perforazione delle ulcere gastriche

L'ulcera gastrica e duodenale perforata o perforata è una malattia grave e molto pericolosa. In un breve periodo (alcune ore), una persona sviluppa un'infiammazione purulenta della cavità addominale. Se urgentemente non fornisce cure mediche di emergenza al paziente, la malattia si conclude con la morte.

Descrizione della malattia

L'ulcera perforata è un foro passante formato nelle pareti degli organi digestivi a seguito di un'infiammazione ricorrente. In questo caso, all'interno del corpo, potrebbero verificarsi gravi emorragie. Ma il pericolo principale sta nel fatto che, con questa patologia, il contenuto dello stomaco o dell'intestino cade nella cavità addominale.

Come risultato degli effetti batterici e chimici delle sostanze tossiche nel peritoneo, inizia l'infiammazione purulenta (peritonite). A causa del fatto che il processo infiammatorio si sviluppa alla velocità della luce, in assenza di cure di emergenza, le conseguenze saranno tragiche.

La perforazione dell'ulcera gastrica non è una malattia indipendente. Appare sullo sfondo di una malattia ulcerosa già esistente dello stomaco e del duodeno. Se un'ulcera peptica non viene trattata per un lungo periodo, l'acido cloridrico può corrodere (perforare) lo strato mucoso dell'organo digestivo fino a formare un foro passante.

Questo difetto può verificarsi non solo nello stomaco, ma anche nell'intestino e sulle pareti dell'esofago. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la perforazione si verifica nella parte inferiore dello stomaco o nel bulbo duodenale, che è adiacente ad esso. La dimensione del foro perforato può essere fino a 10 cm di diametro.

La perforazione delle ulcere gastriche e duodenali colpisce circa il 10% dei pazienti con diagnosi di malattia ulcerativa del tratto digestivo, che è un indicatore abbastanza alto.

A causa del fatto che la diffusione dell'infezione nella cavità addominale si verifica rapidamente, il tasso di mortalità dell'ulcera perforata è molto alto.

Con urgente pronto soccorso e pronto intervento chirurgico, questa cifra non supera il 18%. Se, dopo la comparsa dei sintomi, passano più di 12 ore prima dell'operazione, il tasso di mortalità è di circa il 70%. Allo stesso tempo, i pazienti fino a 50 anni hanno un esito favorevole del trattamento.

Questa malattia colpisce tutte le categorie della popolazione, compresi i bambini, ma, nelle donne, si presenta più volte meno frequentemente che negli uomini.

La più alta percentuale di morbilità ricade sugli uomini di età compresa tra 20 e 50 anni. Nei giovani, la perforazione dello stomaco può apparire improvvisamente. Allo stesso tempo, una persona in precedenza poteva sentirsi in salute.

Cause della malattia

La perforazione delle pareti degli organi digestivi appare come una complicazione delle ulcere gastriche e duodenali. È iniziato da una grande quantità di acido cloridrico, prodotto dallo stomaco per digerire il cibo. La medicina moderna ritiene che la causa principale delle malattie dell'ulcera peptica sia il batterio Helicobacter pylori. Tuttavia, per la sua attivazione nel corpo, sono necessari fattori provocatori. Questi includono:

  • disturbi nel sistema immunitario del corpo;
  • uso a lungo termine di farmaci antibatterici che influenzano fortemente la microflora del tubo digerente;
  • disturbi nervosi, forte stress psico-emotivo;
  • fumo frequente Questo riduce le funzioni protettive del corpo, c'è uno squilibrio nello strato mucoso;
  • alcolismo cronico. La membrana mucosa è danneggiata a seguito dell'azione costante di bevande contenenti alcol;
  • nutrizione scorretta. L'abuso di cibi grassi e nocivi, che ha un effetto negativo sulla mucosa. Ricezione di cibo molto caldo o freddo, che danneggia le pareti dell'organo digestivo. Digiuno prolungato o ingestione eccessiva di una grande quantità di cibo, che allunga le pareti dello stomaco;
  • fattore genetico. Predisposizione ereditaria a malattie simili;
  • forte sforzo fisico, trauma addominale.

Tipi di ulcere

La perforazione delle ulcere gastriche può essere di natura diversa e variare in sede, natura dell'evento e manifestazioni cliniche. Il decorso della malattia può avvenire in modi diversi, a seconda di un numero di fattori.

L'ulcera gastrica perforata e l'ulcera duodenale si differenziano per le ragioni che l'hanno provocata: cronica, a lunga durata sullo sfondo della gastrite ulcerosa e acuta (improvvisamente causata da altri fattori). Può anche apparire a causa dell'infezione da parassiti, l'insorgenza di tumori o l'interruzione dei vasi sanguigni (trombosi, ecc.). I fori possono essere localizzati nelle pareti dello stomaco (sia nella parte inferiore che in altre sezioni) e nel duodeno. Il foro passante può essere aperto:

  • nel peritoneo (forma tipica);
  • forma atipica: nelle ghiandole, l'area tra le commessure, tessuto retroperitoneale;
  • in combinazione con sanguinamento - nella cavità addominale o nel tratto gastrointestinale.

In alcuni casi, l'ulcera può essere coperta da un altro organo nelle vicinanze, quindi c'è una perforazione coperta. A causa di questa circostanza, la penetrazione del contenuto dell'intestino nel peritoneo potrebbe interrompersi. Quindi, il dolore viene cancellato, l'infiammazione purulenta è localizzata nella regione subepatica o nella fossa iliaca.

Se nel tempo la perforazione si riapre nella cavità addominale, compaiono i sintomi iniziali e l'infiammazione progredisce. Un'altra opzione è possibile in cui si sviluppa un ascesso nel sito della localizzazione iniziale. Molto raramente, si verifica una situazione in cui un'ulcera coperta diventa eccessiva e al suo posto si verifica una cicatrice.

Con una forma atipica, la perforazione può aprirsi nell'omento, situato dietro lo stomaco o nello spazio interspiegato. In questi casi, è molto difficile fare una diagnosi, poiché le manifestazioni cliniche sono piuttosto atipiche. A causa della penetrazione della perforazione nel tessuto dell'omento omento inizia l'infiammazione purulenta.

Quando viene trovato per lungo tempo, l'ascesso si espande, il che porta all'erosione delle pareti dello stomaco. In tale situazione, si verifica la perforazione della parete dello stomaco nel peritoneo e una peritonite fulminante. Di conseguenza, si verifica uno shock tossico.

Secondo le fasi di sviluppo dell'infiammazione purulenta, la perforazione dell'ulcera gastrica e dell'ulcera duodenale differisce nelle seguenti fasi:

  • stadio dello shock primario (sviluppo della peritonite chimica);
  • la diffusione di batteri, seguita da una reazione infiammatoria (periodo falso-bene);
  • vasto processo purulento-infiammatorio in forma grave.

I sintomi della malattia

L'ulcera gastrica perforata presenta sintomi che indicano chiaramente la presenza di questa malattia. I sintomi variano a seconda delle fasi di sviluppo dell'ascesso. I primi segni di un'ulcera perforata cominciano ad apparire dal momento in cui il contenuto del tubo digerente entra nel peritoneo.

Il primo stadio dura circa sei ore ed è caratterizzato dalla comparsa di acuto dolore acuto nella parte superiore dell'addome. Quindi, il dolore si diffonde in tutto l'addome e può dare alla spalla e alla regione scapolare a destra.

Il dolore è così forte che una persona si china, non cambia posizione. Il volto diventa pallido, appare il sudore freddo. Allo stesso tempo si può osservare una diminuzione dell'impulso. I muscoli addominali sono molto tesi e non prendono parte al processo respiratorio.

Inoltre, inizia la seconda fase, che richiede da 6 a 12 ore ed è caratterizzata dal benessere immaginario. I segni esterni (polso, respirazione, ecc.) Sono normalizzati, il pallore della pelle viene eliminato. Allo stesso tempo c'è un rivestimento bianco sulla lingua.

Il dolore viene gradualmente cancellato, ma con la palpazione il dolore è presente. I muscoli addominali si rilassano un po '. Il dolore può comparire nell'addome inferiore, a destra, a causa del trabocco di scarichi purulenti in esso. La peristalsi intestinale svanisce a causa della paralisi dei muscoli intestinali.

Un medico che esamina un paziente in questa fase può fare una conclusione errata e diagnosticare un'appendicite. Il paziente, sentendo i sintomi abbassarsi, può rifiutare il ricovero in ospedale. In questa fase dello sviluppo dell'infiammazione, è necessario fare una diagnosi affidabile, dal momento che il ritardo può costare la vita di una persona. Nella terza fase della malattia, che inizia 12 ore dopo l'apertura dell'ulcera, si verifica un brusco deterioramento. Inizia il vomito forte, spesso ripetuto. Il paziente ha la febbre, un aumento della frequenza cardiaca, una diminuzione della pressione.

Pelle secca e mucose osservate. La lingua è coperta di fiori marroni. Ci sono dei gonfiori nell'addome, con la palpazione c'è una presenza di liquido. Chirurgia urgente, in questa fase è per lo più inutile.

Diagnosi della malattia

La diagnosi di ulcera gastrica e duodenale perforata viene eseguita utilizzando test di laboratorio. In primo luogo, il medico effettua un esame generale, con la palpazione e l'individuazione dei reclami. Una radiografia può essere prescritta per rilevare l'aria nella zona peritoneale.

Il paziente dona sangue per analisi generali e biochimiche. Ciò consente di determinare la presenza di infiammazione nel corpo e il grado di intossicazione.

Garantire la presenza di ulcere consente l'esame endoscopico, che viene effettuato utilizzando una sonda inserita nello stomaco del paziente. Questo determina la posizione della perforazione e le sue dimensioni. Se la diagnosi è difficile, le pareti dello stomaco si raddrizzano con l'aria.

Per identificare le violazioni del sistema cardiovascolare, viene nominato un elettrocardiogramma. Questo ha un ruolo importante nella pianificazione di un'operazione. Un tale studio, come un ultrasuono, offre l'opportunità di vedere un ascesso nascosto nello spazio interspiegato. Mostra anche la presenza di liquido nello spazio addominale.

Trattamento di perforazione

Il trattamento delle ulcere perforate comporta un intervento chirurgico. Quando il paziente rifiuta l'operazione, si verifica la morte.

Quando la chirurgia perforata dell'ulcera gastrica può essere suddivisa in due tipi principali:

  • con conservazione degli organi - sutura dell'ulcera perforata;
  • con parziale rimozione del tessuto dello stomaco (escissione dell'ulcera).

La scelta della tecnologia dipende da diversi fattori. Questi includono:

  • l'età del paziente e le sue condizioni;
  • l'origine e la posizione della perforazione;
  • l'estensione dell'ascesso;
  • tempo di peritonite.
Il cucito di un'ulcera perforata è effettuato sotto anestesia generale. È indicato in condizioni gravi con lo sviluppo di una peritonite estesa. Questa tecnica si applica ai pazienti anziani con alto rischio operativo. Viene anche praticato nei giovani, con forme acute di ulcera peptica, senza segni cronici pronunciati.

La chiusura viene eseguita quando l'infiammazione purulenta si verifica per più di sei ore. Questa operazione potrebbe avere complicazioni. Il periodo postoperatorio richiede una terapia farmacologica a lungo termine.

L'escissione è assegnata al paziente se ha un'ulcera di vecchia data di grandi dimensioni che non può essere suturata. Si esegue nei casi in cui ci sono due o più fori passanti, così come se la perforazione è causata dal verificarsi di un tumore. L'escissione è prescritta per lo sviluppo della peritonite in meno di 12 ore.

In questo caso, il paziente viene rimosso parte dello stomaco. Al paziente viene assegnato un gruppo di disabilità. Dopo l'intervento chirurgico, è indicato il trattamento con farmaci antibatterici. Le complicazioni dopo l'intervento chirurgico sono in rari casi. Questo è principalmente un difetto emorragico nel tratto digestivo o la formazione di ascessi locali. Ci può anche essere una lacuna nelle cuciture con penetrazione del contenuto intestinale nel peritoneo.

Nel periodo postoperatorio, oltre alla terapia farmacologica, viene mostrata una dieta rigorosa. Durante i primi due giorni è consentita solo l'acqua. Quindi, puoi prendere un pasto liquido: zuppe di terra, porridge in acqua, gelatina. Dieci giorni dopo, alimenti come verdure bollite, latticini, carne magra e pesce vengono gradualmente introdotti nella dieta.

Dopo il ritorno a una dieta normale dovrebbe seguire i principi di una sana alimentazione. Utilizzare prodotti naturali salutari, come frutta e verdura, latticini, varietà dietetiche a base di carne magra. È necessario ridurre al minimo l'assunzione di cibi fritti, piccanti e salati, marinate e carni affumicate. L'alcol e il fumo sono assolutamente inaccettabili.

Al primo segno di un'ulcera perforata, cercare immediatamente assistenza qualificata. In presenza di gastrite, non stringere il trattamento per evitare lo sviluppo di malattie più gravi.

Ulcera gastrica perforata: sintomi, cause, trattamento

Un'ulcera allo stomaco è di per sé una malattia piuttosto grave che porta molti problemi e negatività alla vita del paziente.

Con un trattamento insufficientemente qualificato e in casi avanzati, l'ulcera può essere fatale. Il pericolo di ulcera gastrica perforata è che quando perforato nella parete dello stomaco, il suo contenuto inizia a fluire nella cavità addominale - questa è una condizione critica che richiede un intervento chirurgico immediato. Come risultato di queste azioni, si sviluppa la ben nota peritonite.

Caratteristiche della malattia

La perforazione dell'ulcera gastrica si verifica più spesso negli uomini - le cifre medie suggeriscono che lo mostrano 10-20 volte più spesso. Ciò è dovuto al fatto che l'estrogeno prodotto dal corpo di una donna tende a frenare l'azione delle ghiandole secretorie.

Il processo di perforazione è dovuto a complicazioni di ulcere acute, ma la maggior parte delle volte la causa è un processo ulcerativo prolungato che non riceve un trattamento adeguato. L'esofago e l'intestino tenue o piccolo possono anche essere esposti a processi perforati, ma il più delle volte l'ulcera perforata colpisce esattamente lo stomaco e la divisione dell'ulcera duodenale.

È importante! Della percentuale totale di persone a cui è stata diagnosticata un'ulcera gastrica e duodenale perforata, circa il 6% soffre di ricadute.

Una piccola tabella della percentuale di suscettibilità della popolazione:

Cause delle complicanze dell'ulcera

Ulcera peptica dello stomaco o ulcera duodenale con un decorso cronico è la causa principale dello sviluppo di un processo perforato in cui si formano lacune. Perforazione dell'ulcera in queste condizioni:

  1. Se c'è un periodo di esacerbazione nella malattia di base, è perifocal da un'ulcera duodenale o un'ulcera allo stomaco già diagnosticata.
  2. Se lo stomaco è pieno di cibo in abbondanza.
  3. Con un forte aumento dell'acidità gastrica.
  4. A causa della violazione della dieta con un'ulcera, che è causata dall'assunzione di bevande alcoliche, così come cibi grassi e piccanti.
  5. A volte la causa può essere un grande sforzo fisico, che è di natura improvvisa.

Poiché la causa dei lumi è la malattia dell'ulcera peptica, è necessario comprendere le cause dell'ulcera perforata. Ci sono diverse ragioni per lo sviluppo della patologia associata al danno alla mucosa e all'introduzione di uno squilibrio nel sistema digestivo:

  • Dieta e stile di vita scorretti - spuntini in movimento, cibo con pause prolungate, una grande quantità di cibo nocivo, fritto, grasso e difficile da digerire che prevale nella dieta umana porta a vari disturbi del tratto gastrointestinale. Non va dimenticato che un'ulcera gastrica può essere una patologia di accompagnamento, e in aggiunta ad essa, una persona è esposta a gastrite, colecistite, pancreatite.
  • La presenza dei batteri umani Helicobacterilorus nel corpo umano, che si riproduce e si sviluppa attivamente in un ambiente gastrico acido.
  • Danni chimici e meccanici alle pareti dello stomaco possono dare origine a ulcere che, se trattate in modo improprio, possono far crescere e aggravare la situazione.

È importante! Va ricordato che questi fattori saranno efficaci solo se la presenza di ulcera gastrica e ulcera duodenale.

Immunità ridotta nell'ulcera perforata

È proprio con una diminuzione dell'immunità che una persona è più vulnerabile, e se prima i batteri nel corpo non potevano causare alcun danno al sistema digestivo, allora dopo diventa potenzialmente pericoloso. Inoltre, una diminuzione dell'immunità è causa di preoccupazione per coloro che sono già affetti da ulcera peptica, poiché spesso perfonde la malattia durante questo periodo di tempo. Immunità ridotta è stata osservata in tali periodi:

  1. Con radiazioni, che si verificano durante la radioterapia e la chemioterapia.
  2. Turni notturni al lavoro, frequenti interruzioni del sonno.
  3. L'uso di droghe senza prescrizione medica.
  4. Stress psico-emotivo
  5. Fumo, che tende ad aumentare il livello di secrezione, mentre peggiora la produzione di sostanze protettive per il corpo.
  6. Eredità - un'alta probabilità di manifestazione della malattia nei parenti di sangue.

È importante! Un gran numero di persone è portatore di batteri Helicobacter, ma non tutti sono affetti da ulcera peptica. Questo fatto fa pensare al fatto che la dieta sbagliata è spesso il principale provocatore dello sviluppo di patologie gastriche e ulcere.

Classificazione e sintomi di un'ulcera perforata

L'ulcera perforata o perforata può avere diverse origini che la classificano:

  • Se c'è un'ulcera cronica in cui si verifica il processo di perforazione.
  • Ulcera sintomatica o stressante, caratterizzata da ulcera acuta.
  • La presenza di un processo traforato a causa di una lesione tumorale delle pareti dell'organo cavo.
  • Danno parassitario che può minacciare la perforazione.
  • Se c'è una trombosi o aterosclerosi, cioè a causa di una violazione della circolazione.

La posizione delle ulcere può essere, sia nelle pareti anteriore e posteriore dell'antro, cardiaco o pilorico, così come nella regione del duodeno. Peritonite, che si verifica a causa di perforazione, è divisa in diverse fasi di sviluppo:

  1. Lo shock primario è caratteristico della prima fase di perforazione - si sviluppa una peritonite chimica.
  2. Peritonite batterica, che si sviluppa sullo sfondo della semina con microrganismi.
  3. Reazione infiammatoria di natura sistemica.
  4. Grave sepsi addominale con peritonite purulenta.

Periodi di perforazione di ulcere gastriche

Diamo un'occhiata ad ogni periodo di perforazione di ulcera gastrica e dpc in modo più dettagliato:

Ulcera perforata dello stomaco e del duodeno

La perforazione, o perforazione, delle ulcere gastriche e duodenali è una scoperta di un'ulcera nella cavità addominale libera con l'ingresso di contenuti gastro-duodenali in essa. Nel 75% dei casi, l'ulcera perforata si trova nel duodeno, più frequente negli uomini di età compresa tra 20 e 40 anni con una breve storia ulcerativa (fino a 3 anni). A volte la perforazione dell'ulcera può verificarsi in persone che non hanno mai lamentato dolore epigastrico e non sanno se hanno un'ulcera. In giovane età prevale la perforazione delle ulcere duodenali e, in media e negli anziani, ulcere da localizzazione gastrica. Perforazione delle ulcere spesso osservate in autunno e in primavera.

classificazione. Localizzazione: a) ulcere gastriche: minore curvatura (cardiaca, antrale, prepilorica, pilorica), parete anteriore (antrale, prepilorica, pilorica), parete posteriore (antrale, prepilorica, pilorica); b) ulcere duodenali: parete anteriore, parete posteriore.

Alla deriva: a) perforazione nella cavità addominale libera, b) perforazione coperta, c) perforazione atipica.

Ci sono 3 fasi del decorso clinico delle ulcere perforate: 1) una fase di shock, 2) una fase di "benessere immaginario", e 3) una fase di peritonite diffusa.

Eziologia e patogenesi.

Il principale fattore che porta allo sviluppo della perforazione è l'esacerbazione dell'ulcera peptica, quando i processi di infiammazione e distruzione nell'ulcera aumentano, si approfondisce fino alla formazione di un'apertura nella parete dell'organo. Attraverso questo foro, il contenuto dello stomaco e del duodeno entra nella cavità addominale - succo gastrico, aria (bolla di gas dello stomaco) e cibo mangiato. L'acido cloridrico del succo gastrico, improvvisamente catturato nella cavità addominale, provoca un'ustione chimica del peritoneo della cavità addominale superiore (peritonite chimica). In risposta, il peritoneo inizia a produrre un fluido - essudato che, diluendo l'acido, riduce la sua concentrazione e la forza della sua azione irritante. Allo stesso tempo, un gran numero di sostanze biologicamente attive che determinano la prima fase clinica della malattia - la fase di shock - vengono rilasciate nel sangue.

La seconda fase - "benessere immaginario" - è causata dal fatto che i contenuti gastrici cessano di fluire nella cavità addominale (il più delle volte a causa dell'ostruzione dell'apertura perforata con un pezzo di cibo). L'acido diluito con essudato irrita meno il peritoneo e i recettori del dolore del peritoneo bruciato diventano meno sensibili. In futuro, i microrganismi patogeni che sono caduti dallo stomaco nella cavità addominale e hanno infettato il peritoneo iniziano a moltiplicarsi, rilasciano tossine e causano lo sviluppo della terza fase della malattia - la peritonite prevalente.

La principale lamentela della perforazione dell'ulcera è il dolore nella parte superiore dell'addome. Nella maggior parte dei pazienti, la perforazione delle ulcere gastriche e duodenali inizia improvvisamente, accompagnata da un forte dolore addominale. I dolori sono così forti che i pazienti li confrontano con il "colpo del pugnale". Sono permanenti, localizzati inizialmente nella regione epigastrica o nell'ipocondrio destro, e quindi si diffondono relativamente rapidamente in tutto l'addome, di solito lungo il canale laterale destro. Nel 30-40% dei pazienti, il dolore si irradia alla spalla, alla scapola o alla regione sopraclavicolare: a destra - quando si perforano ulcere piloroduodenali, a sinistra - ulcere gastriche.

Con la perforazione dell'ulcera, ci sono anche sintomi generali: secchezza delle fauci, sete, nausea. Nel 30-40% dei pazienti c'è vomito riflesso, che diventa più frequente con la progressione della peritonite.

Anamnesi. Nell'80-90% dei pazienti che precedono la perforazione dell'ulcera, vi è una tipica storia ulcerativa o disturbi gastrici non specificati, nei confronti dei quali avviene la perforazione. Nel 10-15% dei pazienti ci sono ulcere perforative "non anamnose" o "mute", quando la perforazione è il primo sintomo di ulcera peptica. Nel 50-60% dei pazienti si osservano sintomi prodromici di perforazione o esacerbazione della malattia ulcera peptica (aumento del dolore, debolezza generale, febbre bassa, nausea, vomito).

Esame del paziente. La condizione dei pazienti è grave. Si notano pallore, freddezza degli arti, sudore freddo sul viso. La respirazione è frequente, superficiale, il paziente non può fare un respiro profondo.

Impulso nelle prime ore dopo la perforazione rallentato o frequenza normale, e con lo sviluppo di aumenti di peritonite. La temperatura corporea è inizialmente normale o subfebrilla, e in periodi remoti sale a 38 grammi. e altro ancora. C'è anche un ritardo nelle feci e nel gas.

Il tipo di pazienti è caratteristico: prendono una posizione forzata sul retro o sul lato con le ginocchia portate allo stomaco, evitando i suoi cambiamenti. Espressione facciale spaventata, sofferenza.

I sintomi caratteristici della perforazione sono rilevati mediante esame obiettivo. L'addome è spesso retrattile o piatto, non partecipa all'atto del respiro. La tensione muscolare della parete addominale anteriore è un sintomo molto caratteristico e permanente dell'ulcera perforata. Allo stesso tempo, nella maggior parte dei pazienti, c'è una forte tensione nei muscoli addominali. Può coprire l'intero addome o la sua parte superiore. Tuttavia, nei pazienti anziani, a volte la tensione muscolare potrebbe non essere pronunciata.

Alla palpazione, oltre alla tensione muscolare, c'è un dolore acuto, più nella parte superiore dell'addome, il sintomo di Shchetkin - Blumberg.

Le percussioni spesso rivelano un segno molto importante - "la scomparsa della ottusità epatica" o una diminuzione delle sue dimensioni a causa dell'ingresso di gas libero dal lume dello stomaco attraverso un'apertura perforata nella cavità addominale. Inoltre, un alto timpano può essere rilevato nella regione epigastrica (un sintomo di Spizharny), un torpore nell'addome laterale - a causa dell'accumulo di liquido contenuto nello stomaco, versato attraverso l'apertura perforata e l'essudato prodotto dal peritoneo in risposta alla sua acuta irritazione con succo gastrico acido.

L'auscultazione può rivelare l'assenza di motilità intestinale, ascoltando i suoni del cuore fino al livello dell'ombelico (sintomo di Gustin).

Con un esame rettale digitale, può essere rilevato un dolore acuto nello spazio di Douglas (sintomo di Kulenkampf).

La fase di shock (fino a 6 ore) è caratterizzata da pugnale, dolore lancinante nell'addome. La condizione dei pazienti è grave, sono agitati, pallidi, coperti di sudore freddo, mostrano paura e sofferenza. La respirazione è frequente, superficiale. Il dolore localizzato nella regione epigastrica o nell'ipocondrio destro può irradiarsi alla spalla destra e alla clavicola. Caratterizzato dalla tensione "di base" dei muscoli della parete addominale anteriore nell'epigastrio. La percussione è spesso definita un sintomo di "scomparsa di ottusità epatica".

Fase "benessere immaginario" (6 - 12 ore). In questa fase, le condizioni del paziente migliorano. Il dolore addominale e la tensione muscolare della parete addominale anteriore sono ridotti. Respirazione regolare. Sintomo Shchetkina - Blumberg positivo epigastrico, metà destra dell'addome. Gli errori diagnostici si verificano più spesso in questa fase.

Fase di peritonite comune (più di 12 ore). La condizione dei pazienti si deteriora nuovamente in modo significativo. Si sviluppa peritonite purulenta batterica. Come risultato di intossicazione, la condizione generale peggiora, la temperatura corporea sale a 38 ° e oltre, il polso accelera, la pressione sanguigna diminuisce, appare la distensione addominale. Caratteristiche facciali affilate, lingua asciutta. Il quadro clinico di un'ulcera perforata in questo periodo non differisce da quello in caso di peritonite molto diffusa di un'eziologia diversa.

1. Completare il conteggio del sangue. Si osserva la leucocitosi, uno spostamento neutro di una formula leucocitaria a sinistra.

2. Radiografia del sondaggio dell'addome. Il gas libero viene rilevato nella cavità addominale (pneumoperitoneo). Le immagini nella posizione eretta del paziente, si rivela sotto forma di illuminazione a forma di falce sotto la destra, meno spesso sotto la sinistra o entrambe le cupole del diaframma. Il più caratteristico è l'illuminazione a forma di mezzaluna tra il fegato e la cupola destra del diaframma, cioè a destra. Il pneumoperitoneo con perforazione dell'ulcera si riscontra nel 60-80% dei pazienti ed è un sintomo diretto di perforazione, ma la sua assenza non esclude un'ulcera perforata.

3. Pneumogastrografia. In assenza di pneumoperitoneo sulla radiografia del sondaggio dell'addome, una sonda da 500 a 700 ml di aria viene introdotta nello stomaco dopo il suo svuotamento, che passa parzialmente attraverso l'apertura perforata nella cavità addominale libera e viene rilevata sotto il diaframma.

4. Fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGDS). Durante questo, puoi trovare un'ulcera perforata e, dopo la procedura, trovare il gas libero nella cavità addominale.

5. Laparoscopia diagnostica. La presenza di essudato nella cavità addominale, i segni di infiammazione peritoneale e l'apertura perforata dello stomaco o del duodeno possono essere identificati.

6. Laparocentesi. Quando la puntura addominale eseguita sotto l'ombelico, lo stiletto trocar viene inviato al giusto ipocondrio. Successivamente, viene introdotto un tubo di cloruro di 30 centimetri, dal quale viene aspirato l'essudato. In caso di dubbi sulla natura dell'essudato, può essere applicato un test diagnostico Neimark. Per eseguire questo test, vengono aggiunte 4-5 gocce di tintura di iodio al 10% a 2-3 ml di essudato trovato nella cavità addominale. Se c'è una mescolanza di contenuti gastrici nel liquido, quindi sotto l'influenza della tintura di iodio, acquisisce un colore blu sporco scuro (a causa di residui di amido).

La diagnosi di perforazione "coperta" presenta spesso difficoltà significative. Il gas libero nella cavità addominale in tali pazienti viene rilevato meno frequentemente rispetto alla perforazione aperta. Nella diagnosi di questa forma di perforazione, la storia della storia dell'ulcera in passato, l'esordio acuto della malattia, due fasi nel decorso clinico - la sindrome da perforazione grave e l'estinzione dei sintomi clinici sono importanti.

I pazienti con ulcera gastrica o duodenale perforata sono soggetti a ricovero immediato nel reparto chirurgico e chirurgia d'urgenza.

Possibili opzioni per le operazioni:

1. Chiusura sutura dell'ulcera con una singola cucitura nella direzione trasversale con applicazione di una grande ghiandola.

2. Cucendo di un'ulcera secondo Opel - Polikarpov (con un tamponade di un foro di perforazione con una parte di un omento grande). Allo stesso tempo, un filo dell'omento più grande viene inserito nel foro perforato, e quindi i bordi dell'orifizio perforativo e introdotti in esso e il filo cucito dell'omento maggiore sono strettamente uniti da giunture interrotte nella direzione trasversale.

3. La resezione dello stomaco viene eseguita raramente, secondo rigorose indicazioni e tenendo conto delle controindicazioni.

Le operazioni per le ulcere perforate sono necessariamente accompagnate da un'accurata riorganizzazione della cavità addominale, dalla rimozione dell'essudato e dal contenuto gastrico sgocciolato dalla cavità addominale, asciugandolo e drenandolo. La chiusura dell'ulcera durante la sua perforazione può essere eseguita sia con un metodo aperto che usando una tecnica laparoscopica.

In casi estremamente rari, se è impossibile eseguire l'operazione, è consentito l'uso del trattamento conservativo di Taylor: la posizione del paziente sulla schiena con un'estremità della testa elevata, l'aspirazione costante della sonda del contenuto gastrico, la terapia di disintossicazione, gli antibiotici per via endovenosa, il raffreddore allo stomaco.